amelisaanzeli

Perdarahan antepartum pada TM III

Perdarahan Antepartum pada TM III

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998).

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta

perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda.

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun.

Ada pun penyebab dari perdarahn antepartum pada kasus kehamilan trimester ke 3

a.Kelainan plasenta                                                                                                                   

  • Plasenta previa
  •   Solusio plesent           

b.Bukan dari kelainan plasenta erosio portionis uteri

  •  carcinoma portionis uteri
  •   polypus cervicis uteri
  •   varices vulvae
  •   trauma.

Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama.

perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta yaitu tentang plasenta previa dan solusio plasenta dan pemeriksaan penunjang ultrasonography untuk mendukung diagnosa. Perlu diketahui kematian perinatal terbesar karena perdarahan antepartum adalah solutio plasenta (70%) dan plasenta previa (26,3%).

1. Plasenta previa

a.  Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada kea Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. daan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.

b.  Etiologi Plasenta Previa

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.

  •   Endometrium yang inferior
  • Chorion leave yang persisten
  •  Korpus luteum yang bereaksi lambat

 

A. Placenta Normal

B. Placenta Previa

C. Placenta Akreta

D. Solusio Plasenta

C. Faktor-faktor Etiologi :

  1. Umur dan Paritas                                                                                                                        Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun                      Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah      .

Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).

 2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda

3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar,

    kuretase, dan manual plasenta.

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

5. Kehamilan janin kembar,.

6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

7. Kadang-kadang pada malnutrisi.

8. Riwayat perokok. Plasenta Previa

D. Klasifikasi Plasenta Previa

  • Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
  • Plasenta previa lateralis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta
  • Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan
  • Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . 
  • Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

 E Penanganan Plasenta Previa

1. Penanganan Pasif

Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal.

Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan <37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti.

Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.

Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah.

Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah

2. Cara persalinan

Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah:

  1. Jenis plasenta previa
  2. Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang
  3. Keadaan umum ibu hamil
  4. Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal
  5. Pembukaan jalan lahir
  6. Paritas atau jumlah anak hidup

C. Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu:

1. Persalinan pervaginam

a. Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.

Indikasi :

  • Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan
  • Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4
  • Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal.

b. Memasang Cunam Willet Gausz

cara :

  • kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gauss
  •  cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satubatu bata seperti katrol.
  •  Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti

c. Versi Braxton-Hicks

Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata)

d. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz

Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis

e. Metreurynter

Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi.

 2. Persalinan perabdominal dengan SC

Indikasi :

  • Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal
  • Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara yang ada
  • Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada
  • plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

 Komplikasi

a. Plasenta Previa

  1. Prolaps tali pusat
  2. Prolaps plasenta
  3. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kuretase
  4. Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan
  5. Perdarahan post partum
  6. Infeksi karena perdarahan yang banyak
  7. Bayi prematur atau lahir mati

2. Solusio plasenta (Abruptio Placenta)

a. Definisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.

Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.

 

Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

1)  Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, biasanya pada jenis ini keadaan penderitalebih jelek, plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi.

2)  Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, pada jenis ini biasanya keadaan umum penderita relatif lebih baik, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi.

Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa.

 b. Etiologi/penyebab

Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan berikut merupakan faktor predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu:

  • Hipertensi esensialis atau hipertensi
  • Tali pusat pendek
  • Trauma eksternal
  • Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
  • Usia lanjut
  • Multiparitas
  • Defisiensi asam folat

Secara klinis berdasarkan derajat terlepasnya plasenta dan tanda klinik yang menyertainya, solusio plasenta dibagi :

1. Solusio plasenta ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak (plasenta terlepas kurang dari ¼ luasnya), sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam  yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.

2. Solusio plasenta sedang

Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat.

Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.

 3. Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Solusio plasenta berat dengan couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.

Sebab yang jelas terjadinya solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori:

Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, Spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul dibelakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.

d. Klasifikasi Solusio Plasenta

  • Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya
  • Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas
  • Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.
  • Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.
  • Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.                                                                                                                                     

e.penatalaksanaan solusio plasenta

Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati(Transfusi darah segar) Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.

  1. Seksio caesarea dilakukan jika:
  • janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
  • janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
  • persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan

2.pertus pervaginam dilakukan apabila

  • janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.
  • Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum
  • Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm
  • Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus.
  • Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: